Психолог Юлия Кожанова — о том, можно ли заниматься сексом, если ты болен раком, как подходить к разговору о сексе с пациентом в паллиативной стадии, и правда ли, что близость способствует выздоровлению.

Какие мифы о сексуальной жизни людей, больных раком, до сих пор не развеяны? Что стоит знать каждому столкнувшемуся с этим диагнозом и к чему быть готовым?

Миф первый, он же «главный»: секс при раке вреден или вообще запрещён. Многие думают, что это опасно для организма, что секс «кормит» опухоль, мешает лечению, разгоняет метастазы… Это не так. Ограничения обычно касаются случаев, при которых в крови пациента мало лейкоцитов (потому что повышается риск инфекции) и тромбоцитов (повышается риск кровотечений из раны после перенесённых операций и лучевой терапии). А также период после операций до «зелёного света» от врача на интимную близость.

Миф второй: партнёр может заразиться раком через секс. Разумеется, рак не передаётся половым путём.

Третье заблуждение — якобы после операции или химиотерапии сексуальной жизни не будет вообще. Да, возможны гормональные изменения, снижение либидо, сухость влагалища или эректильные проблемы, снижение чувствительности, усталость… Но это чаще всего означает не отсутствие секса, а изменение формата: будет требоваться больше ласк и внимательности к позам и темпу.

Миф четвёртый: «После онкодиагноза я стал непривлекательным — какой мне секс, если всё уже потеряно?» Изменения внешности имеют место при раке, они сильно бьют по самооценке — шрамы после операции, стомы, отсутствие груди, выпадение волос, ресниц, похудение или набор веса… Но сексуальная привлекательность для партнёра — это ещё и история отношений, это характер, чувство юмора, общие воспоминания, связь. Многие партнёры из моей практики искренне продолжают хотеть и любить человека с новым телом, но чаще всего пациент остаётся со своими страхами, живёт в убеждении, что он отвратителен, и сам может отстраняться от близости. В этом-то вся и проблема.

Пятый миф — якобы хороший партнёр должен полностью отказаться от своих сексуальных потребностей. «Мне нельзя говорить о том, что мне чего-то не хватает, это будет предательством любимого человека, который сейчас болен». Но хорошего партнёра определяет способность договариваться, а не то, что он убил свою сексуальность из чувства вины или жалости. В сложных случаях можно попробовать аккуратно заходить в обсуждение границ моногамии или самоудовлетворения, если оба к этому готовы.

Когда и как стоит поднимать тему интимной жизни в разговоре с онкопациентом? Кто первым должен начать этот разговор — врач, психолог или пациент?

Многие думают, что доктор сам скажет, если секс можно. А раз не сказал, значит, лучше молчать и им не заниматься. Важно помнить, что врачи часто не успевают или стесняются сами поднимать тему сексуальности, особенно в госучреждениях при большой нагрузке. И врачам не всегда понятно, актуальна ли эта тема для пациента.

Даже когда ко мне как к онкопсихологу приходят клиенты, я могу только закинуть удочку, не прямым вопросом, а каким-то рядом стоящим, из серии: «Как ваши партнёрские отношения?» И если я вижу отклик и клиент готов на эту тему разговаривать, то тогда мы идём в исследование этой темы. Вот то же самое с онкологами. Поэтому я очень советую всем, кто столкнулся с этим диагнозом, инициировать разговор с лечащим врачом, выяснить у него про ограничения и побочные эффекты лечения, которые скажутся на интимной сфере. Врачи не всегда видят заинтересованность пациента обсуждать интимную жизнь и не всегда могут подобрать верный тон в таком разговоре.

Что нужно знать о рисках, связанных с сексуальной жизнью, которые несут лечение и сам диагноз? 

Человеку с онкодиагнозом полезно знать, что сексуальность почти всегда меняется, но у каждого по-своему. Очень сложно предугадать все варианты. Возможна и полная потеря желания во время интенсивного лечения, а иногда либидо становится волнообразным: сегодня совсем нет сил, но через неделю хочу гораздо больше. Сам формат секса тоже зачастую меняется. У онкобольного меньше секса, который про выброс энергии, и больше секса про нежность и поддержку. А в редких случаях сексуальность практически не меняется. Никто не знает, что будет происходить с больным. Важно только то, как он к этому будет адаптироваться.

На сексуальность влияет и тело, и психика, и общий жизненный контекст. Чего стоит ожидать на уровне тела? Возможно, усталости, слабости, боли, сухости во влагалище, проблем с эрекцией, изменений чувствительности, тошноты и нарушения сна — но, опять же, это всё сугубо индивидуально. После хирургического вмешательства в области таза или груди может меняться чувствительность. Например, при мастэктомии снижается чувствительность сосков — это нормальные изменения. Возвращение к сексуальной жизни после операций требует времени на заживление и одобрения врача-онколога. Так как тело меняется, и приятные зоны могут смещаться, мастурбация может стать важным способом познакомиться с новыми ощущениями.

На уровне психики — страх смерти и рецидива, тревога за будущее, стыд за изменения тела, злость, депрессия. Жизненный контекст тоже меняется. Меняется финансовая нагрузка, потому что лечение не пять рублей стоит. Смена ролей тоже сильно влияет на самовосприятие — из сильного я превращаюсь в слабого, больного. Усталость партнёра, выгорание у близких — всё это может временно или надолго снизить сексуальное желание. Но это не проклятие, с этим можно разобраться у психолога.

Вовлекать партнёра пациента в консультации перед терапией и во время неё — хорошая идея? Нет ли риска, что партнёр может отговорить от каких-то терапевтических вмешательств ради сохранения секса?

Это очень хорошая идея! Такое часто практикуется. Приходить на консультации к психологу с партнёром, если он готов, если есть готовность в партнёрстве работать над качеством отношений, — это вообще потрясающе. Это существенно снижает тревожность у обоих. Риск того, что партнёр будет оказывать какое-то давление на пациента, конечно, есть, но партнёрство подразумевает открытый диалог — всегда можно обсудить свои опасения с врачом и с партнёром и принять верное решение.

Как подходить к вопросам сексуальности с пациентами в паллиативной стадии? 

Помощь в таком случае строится на признании, что сексуальность — важная часть качества жизни. Если пациент поднимает эту тему или проявляет к ней интерес, её обязательно нужно обсуждать. При этом мы спрашиваем деликатно и только с разрешения пациента, например: «Хотели бы вы сейчас поговорить об этом?» Если человек не готов — тему не затрагиваем.

На паллиативном этапе нормальными считаются любые чувства: отсутствие или усиленное желание, страх и стыд — всё это часть состояния, и важно помогать пациентам принимать это спокойно. Также мы обсуждаем безопасность интимных контактов с учётом слабости, риска переломов, кровотечений, риска инфекций и принимаемых препаратов (опиатов, седативных средств). Поэтому часто рекомендуются более мягкие и нежные формы близости, прикосновения, объятия, совместный сон, массажи и разговоры. Это позволяет сохранить интимность, даже когда классический секс невозможен или слишком тяжёл.

Если пациент хочет, мы вовлекаем партнёра и помогаем обсудить страхи, границы, объясняем, что можно, а что лучше избегать с учётом состояния пациента. Главный принцип — уважение автономии клиента: мы не навязываем ни отказ от секса, ни его необходимость.

Какие медицинские вмешательства — хирургия, химиотерапия, гормонотерапия — чаще и устойчивее влияют на сексуальную функцию? И как именно? 

Самое сильное воздействие оказывает радикальная хирургия — удаление практически всех органов в области таза и половых органов: матки, яичников, шейки матки, вагинальные операции у женщин, простатэктомия у мужчин, цистэктомия, операции на прямой кишке, мастэктомия (удаление груди) и её реконструкция. Такие вмешательства часто приводят к стойкой эректильной дисфункции, нарушению эякуляции и оргазма, укорочению или сужению влагалища, сухости, боли при половом акте, изменению чувствительности и образа тела. Изменения после хирургических операций во многих случаях частично или полностью необратимы.

На втором месте по тяжести последствий — гормонотерапия, которая при длительном приёме вызывает резкое снижение полового желания, сухость и истончение слизистых, болезненные ощущения во время секса, приливы и эмоциональные перепады. У мужчин может появиться стойкая эректильная дисфункция и изменение внешности. Некоторые из этих эффектов сохраняются даже после прекращения терапии. Химиотерапия чаще вызывает временное ухудшение общего состояния — усталость, тошноту, потерю волос. Однако у части пациентов возможны более стойкие последствия, гормональные нарушения, повреждения нервов и снижение фертильности. В общем, химиотерапия влияет на половую функцию преимущественно временно, если нет серьёзных осложнений.

Чем отличаются реакции тела на терапию у мужчин и у женщин, у разных возрастных групп? Кто больше остальных подвержен риску утратить либидо? 

У мужчин сексуальная функция тесно связана с уровнем тестостерона и состоянием эрекции, а женщинам важны гормоны и контекст — отношения, образ тела, болезненные ощущения. Поэтому у мужчин наибольшее влияние на либидо и тело оказывает лечение рака простаты: за этим чаще всего следуют приливы, резкое падение желания, потеря эрекции, утомляемость и прибавка веса. Часто возникает вторичное снижение желания из-за страха разочаровать партнёра. Химиотерапия вызывает усталость, снижение тестостерона и иногда поражение яичек, но это чаще приводит к частично обратимому снижению либидо.

У женщин основные причины потери либидо — хирургическая или медикаментозная менопауза с резким падением эстрогенов и тестостерона, боли при сексе, сухость влагалища, приливы и нарушения сна. Операции на груди и органах малого таза меняют образ тела, вызывают стеснение и снижение желания. Химиотерапия, вызывающая усталость, выпадение волос и преждевременную менопаузу, тоже сильно влияет на самооценку и либидо.

У молодых мужчин и женщин резкий гормональный срыв переносится тяжелее, либидо существенно падает. У пожилых людей уже есть возрастные сексуальные и гормональные изменения, и лечение лишь усугубляет ситуацию, но эмоционально воспринимается мягче. Так что в группе наибольшего риска — мужчины с раком простаты и женщины до менопаузы с удалением яичников, химиотерапией или длительной антиэстрогенной терапией.

Как работать с тревогой по поводу боли, страхом заразить или навредить партнёру, если сексуальная жизнь не прекращается во время лечения?

Работа с тревогой при болезни возможна в двух направлениях. Первое — разобраться с реальными рисками, получить от врача конкретные ответы на вопросы: можно ли заниматься сексом, нужны ли презервативы, какие симптомы требуют прекращения близости. Это снижает неопределённость и уменьшает тревогу. Я рекомендую заранее подготовить список вопросов и брать его с собой на приём.

Второе — научиться справляться с остаточной тревогой психологически. Здесь помогают техники саморегуляции, дыхательные упражнения и работа с психологом. Страх заразить или навредить партнёру тоже важно прояснять с врачом и обсуждать открыто с партнёром. Работа с тревогой по поводу боли включает врачебные рекомендации, обсуждение допустимых поз и обезболивающих средств. А ещё важно договориться с партнёром о том, что возвращение к близости будет постепенным, появятся стоп-слова, и целью будет не оргазм, а комфортный контакт.

Для трезвого восприятия боли полезно оценивать её по шкале от 0 до 10 и фиксировать реальные ощущения, чтобы отличать факты от страхов. Вспомогательные техники — дыхание, заземление через ощущения и внимание к настоящему — помогают вернуть контроль и спокойствие.

Как помочь человеку вернуть или переосмыслить свою сексуальность после утраты фертильности или утилитарных функций тела? 

Когда человек теряет фертильность или утилитарные функции тела, важно не пытаться вернуть всё как было, а помочь ему пережить утрату и создать новую, адаптированную сексуальность. Этот процесс можно представить в виде нескольких взаимосвязанных шагов. Первый шаг — дать человеку право на горе и злость. Потеря фертильности и изменения тела — это глубокая утрата, связанная не только с физическим состоянием, но и с образом себя, мечтами, идеей о «нормальности». Важно создать безопасное пространство, где человек может открыто переживать боль без оценки и отрицания.

Второй этап — разделить в сознании сексуальность и фертильность. Фертильность — это способность иметь потомство, а сексуальность — желание, удовольствие и близость. Такое разделение помогает избавиться от ложных убеждений, что без фертильности человек неполноценен.

Третий шаг — переоткрыть удовольствие. После изменений чувствительность тела меняется: где-то чувствуется боль, где-то понижена чувствительность, а где-то, наоборот, возросла. Здесь важна совместная работа с партнёром, обучение новым способам получать удовольствие и использование лубрикантов и игрушек. Работа с партнёром — это вообще отдельный аспект. Вместе нужно переосмыслить, что для обоих отныне значит интимность, согласовать темп и сигналы в отношениях.

И, наконец, пятый шаг — укрепить право на удовольствие и автономию. Важно вернуть ощущение собственного выбора, право хотеть и наслаждаться, не испытывая вины и стыда.

Интимная жизнь может как-то влиять на выздоровление онкопациента?

Секс как лекарство от рака или как фактор риска — ну нет, он не влияет на рост опухоли, метастазы или рецидивы. Однако интимная жизнь может существенно улучшить качество жизни: снизить чувство одиночества, тревогу и депрессию, укрепить отношения и повысить мотивацию проходить лечение. В психологии и паллиативной медицине считается, что близость, объятия, поцелуи — всё это помогает снизить стресс и лучше переносить лечение.

Но если есть усталость, боль и другие стопоры, лучше сначала разобраться в причинах, чтобы вновь получать радость и удовольствие. Секс не должен превращаться в источник стресса или в обязанность ни для кого и ни при каких обстоятельствах. И, конечно, нужно понимать, что секс — это важная часть жизни с болезнью, а не метод её лечения.

Беседовал Алексей Черников